寶雞市城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)保待遇保障政策問答
一、門診待遇
1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷范圍及基金支付標準是如何規(guī)定的？
答 :（1）報銷范圍：①符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品費用；②診療項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、X 光、心電圖、普通 B 超；③治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐。
（2）一般診療費統(tǒng)籌基金支付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)籌基金支付 9 元；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站統(tǒng)籌基金支付 4. 5 元。同一參保人一日內在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構多次就 醫(yī)的，基金只支付一次診療費用。
（3）基金支付比例、封頂線：參保居民在市域內門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不設起付線，按比例報銷，具體標準見下表：
定點醫(yī)療機構 | 報銷比例 （%） | 每日（次）支付 限額（元） | 每人每年支付 限額（元） |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務中心） | 50 | 50 | 80 |
村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、院 校內部單獨設置的衛(wèi)生室（所） | 60 | 30 | 80 |
2. 我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準是什么？
答：起付線：參保職工（含靈活就業(yè)人員）在各定點醫(yī)藥機構門診就診，醫(yī)保基金起付標準為 50 元，一個自然月只收取 1 次起付線費用。一個年度收取起付線的次數累計不超過 4 次。
醫(yī)?；鹬Ц侗壤涸诼毬毠橐患夅t(yī)院及定點藥店 60%、 二級醫(yī)院 55%、三級醫(yī)院 50%；退休職工為一級醫(yī)院及定點藥店 65%、二級醫(yī)院 60%、三級醫(yī)院 55%。
醫(yī)?；鹉曜罡咧Ц断揞~：在職職工 500 元，退休職工900 元，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年限額不予結轉。
3. 我市參保職工在定點醫(yī)藥機構如何報銷普通門診統(tǒng)籌？
答：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在定點醫(yī)藥機構實行即時結算。參保人員持社保卡或醫(yī)保電子憑證，憑定點醫(yī)藥機構處方在我市定點醫(yī)院、定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品發(fā)生的費用由統(tǒng)籌基金按 規(guī)定支付。
4. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟如何綁定親屬？
答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟是指授權人將自己的個人賬戶授權給自己的親屬使用，使用人在進行結算時會直接通過授權人的賬戶進行結算。具體操作步驟如下：
第一步：下載陜西醫(yī)保 APP（或者微信支付寶搜索陜西醫(yī)保小程序）。
第二步：點擊頁面底部“服務”菜單，在個人業(yè)務申報模塊中選“家庭共濟綁定”，進入頁面后仔細閱讀告知書內容，閱讀完成后勾選“已閱讀個人賬戶共濟綁定告知書”，點擊“我已閱讀并 同意”按鈕，進入家庭共濟信息填寫頁面。
第三步：在信息填寫頁面填寫使用人的信息，其中包括證件號、姓名、參保地、單位名稱（居民直接填寫社區(qū)信息）、手機號、開始日期、結束日期幾項內容，然后查看個人承諾書并簽名，點擊提交，綁定完成。
第四步：在“服務”菜單界面，點擊進入“家庭共濟查詢”頁面，可以查詢授權的角色信息與使用的角色信息。
5. 職工醫(yī)保個人賬戶門診家庭共濟如何使用醫(yī)保電子憑 證結算？
答：在進行家庭共濟掃碼結算時，應當展示當前使用者的醫(yī)保電子憑證，對當前使用者的醫(yī)保電子憑證進行掃碼結算，在進行結算扣款時，會支取授權者的醫(yī)保個人賬戶余額，當授權者的醫(yī)保個人賬戶余額不足時，剩余部分由使用者用現金支付。有部分使用 者（小孩、老人）沒有手機設備時，可以通過“國家醫(yī)保服務平臺 APP”或者“支付寶”的親情賬號功能，展示使用者的電子憑證， 完成掃碼結算。
6. 離休干部門診醫(yī)保待遇政策是什么？
答：離休人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在離休干部定點醫(yī)療機構門診購藥、檢查、化驗、治療等，所產生的醫(yī)療費用中診療項目單價 200 元以下（包含 200 元）實行全額報銷，超出 200 元以 上的部分，按比例報銷 90%，個人負擔 10%；使用乙類耗材單價2000 元以下（包含 2000 元）實行全額報銷，超出 2000 以上的部 分，按比例報銷 90%，個人負擔 10%；使用丙類耗材全部自費；使 用目錄外的藥品報銷 90%，個人負擔 10%。
政策依據：【寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局 寶雞市衛(wèi)生 健康委員會《關于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng) 籌管理經辦規(guī)程（試行）〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2020〕15 號）； 寶雞市醫(yī)療保障局《關于對本市級離休干部部分醫(yī)療保障政策進 行明確的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2021〕112 號）；寶雞市人民政府 辦公室《關于印發(fā)〈寶雞市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施 辦法（試行）〉的通知》（寶政辦發(fā)〔2022〕54 號）】
二、分級診療
1. 我市分級診療及轉診政策是什么？
答：參?；颊咴谑杏騼染驮\時，應就近選擇一級或二級定點醫(yī)療機構首診，因首診醫(yī)療機構救治條件受限，需轉往市域內三級定 點醫(yī)療機構治療的，須由首診定點醫(yī)療機構開具轉診單。按本市分 級診療制度要求由一級或二級定點醫(yī)療機構轉往三級定點醫(yī)療機構 住院治療的，三級定點醫(yī)療機構起付線執(zhí)行兩級定點醫(yī)療機構起付 線差額部分；由三級定點醫(yī)療機構住院下轉的，個人不再支付一級 或二級定點醫(yī)療機構起付線費用。未按本市分級診療制度辦理轉診 轉院手續(xù)的，在三級定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例降低 30 個百分點。
以下情況不受本市分級診療制度限制：因危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況和政策規(guī)定其他必須定點收住的；因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者在原就醫(yī)定點醫(yī)院繼續(xù)治療的；65 歲以上老年人、孕產婦、5 歲以下兒童、定點醫(yī)療機構所在社區(qū)居民，可就近選擇具有相應技術能力的定點醫(yī)療機構進行就診。
2. 參保城鄉(xiāng)居民在省內異地、跨省聯網醫(yī)療機構住院起付線和報銷比例是多少？
答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：
就診區(qū)域 | 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報銷比例（%） |
省內、跨省 （異地備案） | 一級 | 300 （學生兒童：150） | 90 |
二級 | 600 （學生兒童：400） | 80 | |
三級 | 1500 （學生兒童：1000） | 65 | |
跨省 （轉診轉院） |
| 2700 （學生兒童：1400） | 63 |
說明：未辦理跨省異地就醫(yī)登記備案或轉診轉院手續(xù)，因急診急救在省外醫(yī)療機構住院的，基金支付比例降低 10 個百分點；非急診急救在省外定點醫(yī)療機構住院的，基金支付比例降低 20 個百分點。
3. 參保城鎮(zhèn)職工在省內、跨省聯網醫(yī)療機構住院起付線和報銷比例是多少？
答：住院報銷起付線及報銷比例詳見下表：
就診區(qū)域 | 醫(yī)療機構 級別 | 起付線 （元） | 在職人員 報銷比例（%） | 退休人員 報銷比例（%） |
省內、 跨省（異地備案） | 一級 | 300 | 92 | 94 |
二級 | 600 | 90 | 92 | |
三級 | 1500 | 85 | 87 | |
跨省 （轉診轉院） |
| 1800 | 83 | 85 |
政策依據：【寶雞市人民政府《關于印發(fā)〈寶雞市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔 2010〕16 號）；寶雞市人民政府辦公室《關于印發(fā)〈寶雞市建立 分級診療制度實施方案〉的通知》( 寶政辦發(fā)〔2015〕49 號 )； 寶雞市人民政府《關于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實 施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔2019〕23 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷有關問題的 通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2019〕110 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市 財政局《關于調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策的通知》（寶 醫(yī)保發(fā)〔2022〕66 號）；寶雞市醫(yī)療保障局《關于印發(fā)〈寶雞 市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算制度改革實施細則〉的通知》 （寶醫(yī)保發(fā)〔2023〕44 號）】
三、住院待遇
1. 參保人員住院主要報銷政策有哪些？
答：藥品：甲類藥品直接納入基本醫(yī)保報銷范圍，乙類藥品個人自付 15%，剩余部分納入基本醫(yī)保報銷范圍。
床位費：一級定點醫(yī)院每人每天床位費 10 元以下，二級醫(yī)院每人每天床位費 20 元以下，三級醫(yī)院每人每天床位費 30 元以下全部納入住院費用按比例報銷。超出部分由定點醫(yī)院先行告知，患者 或其法定監(jiān)護人同意并簽署意見后自付。
輔助治療報銷：參?；颊咦≡浩陂g，在針灸、理療科進行的輔助治療，乙類項目患者個人自付 20%，剩余部分納入住院醫(yī)療費用按比例報銷。
2. 參保人員住院期間材料費、檢查費報銷政策是什么？
答：①住院材料費報銷標準如下表：
材料費（單次、元） | 個人負擔比例（%） | |
國產 | 合資或進口 | |
2000 以內 | 0 | 0 |
2000—10000 | 20 | 50 |
10001 以上 | 50 | 50 |
備注：各類心臟起博器實行限價結算，最高限價 6.6 萬元，最高限價以內部分按上述規(guī)定納入基金支付范圍，按比例結算（基本醫(yī)保支付后的剩余部分納入大病報銷范圍），最高限價以上部分由 個人負擔。
②住院高新技術檢查費報銷標準如下表：
檢查費（分段計 / 次） | 個人負擔比例（%） |
200 元以內（單次） | 0 |
201—1000 元 | 10 |
1000 元以上 | 20 |
3. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保院前急診急救報銷政策是什么？
答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員因急診急救 24 小時內轉入住院的， 急診急救所發(fā)生的診療費用納入當次住院費用結算；轉入住院前搶救無效死亡的，基金支付比例為 60%。
4. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保院前及院外檢查費報銷政策是什么？
答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員住院前 24 小時內在所住定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診檢查化驗費用納入當次住院費用結算；住院期間因醫(yī)療條件不具備，經所住醫(yī)療機構審核同意后在其他醫(yī)療機構產生 的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用結算（不含按照該醫(yī)療機構級別分類應完成的常規(guī)檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。
5. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診搶救急救報銷政策是什么？
答：參保人員門診搶救急救所發(fā)生的醫(yī)療費用，省內合規(guī)費用醫(yī)?；鸢?70% 支付，由實施門診搶救急救的定點醫(yī)療機構結算；省外合規(guī)費用醫(yī)保基金按 60% 報銷，由參保地所屬醫(yī)保經辦機構結算。
6.寶雞市 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保院前及院外檢查化驗報銷政策是什么？
答：參保人員院前 24 小時內，在所住定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診檢查化驗費，省內按 70% 在所住醫(yī)院報銷，省外由參保地醫(yī)保經辦機構按 60% 報銷；住院期間因醫(yī)療條件不具備，經所住醫(yī)院審核同意后在其他醫(yī)院產生的特殊診斷性檢查費用，省內按 70% 在所住醫(yī)院報銷，省外按 60% 報銷。
7. 哪些病種一個待遇年度內只支付一次起付線？
答：參?；颊咭驉盒阅[瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后的抗排異反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）、血友病等，一個待遇年度內，多次在本市行政區(qū)域內同一定點醫(yī)療機構（二級及以上）住院，個人只需支付一次起付線。
8. 基本醫(yī)保年度報銷限額是多少？
答：一個待遇年度內，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為
13 萬元。
9. 我市城鄉(xiāng)居民生育報銷政策有哪些？
答：參保人員生育住院醫(yī)療費用，基金支付實行限額管理，限額內據實結算，超限額部分個人自付，限額標準為：順產或不滿 32 周早產，一級醫(yī)療機構 720 元、二級醫(yī)療機構 1040 元、三級醫(yī)療機構 1840 元；剖宮產，一級醫(yī)療機構 2000 元、二級醫(yī)療機構 2480 元、三級醫(yī)療機構 3280 元；懷孕 16 周以上或 32 周以下流產、 引產，一級醫(yī)療機構 560 元、二級醫(yī)療機構 1040 元、三級醫(yī)療機構 1600 元；懷孕 16 周以下流產，一級醫(yī)療機構 560 元、二級醫(yī)療機構 640 元、三級醫(yī)療機構 1200 元。多胞胎生育的，每多生一胎， 基金支付增加 400 元。
10. 城鎮(zhèn)職工生育保險報銷政策有哪些？
答：我市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費補貼實行限額管理，限額內據實結算，超限額部分個人自付；職工享受生育醫(yī)療費補貼須參加生育保險連續(xù)繳費滿 6 個月以上且按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)保費；多胞胎生育的，每多一胎，增加生育醫(yī)療費補貼 500 元。具體報銷標準如下：
級別項目 | 一級 | 二級 | 三級 | ||
分娩或終至 妊娠醫(yī)療費 | 1 | 順產或不滿 32 周早產 | 900 | 1300 | 2300 |
2 | 剖宮產 | 2500 | 3100 | 4100 | |
3 | 懷孕 16 周以上或 32 周以下流產、引產 | 700 | 1300 | 2000 | |
4 | 懷孕 16 周以下流產的 | 700 | 800 | 1500 | |
5 |
產前檢查費 | 生育保險參保女職工產前檢查實行一次性補 助，標準 300 元，隨生育生活津貼一次性發(fā)放； 其余人員不享受產前檢查費補貼。 | |||
生育并發(fā)癥 | 26 種：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、 母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產后出血、產褥期 感染、產后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、 羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內發(fā)育遲緩、宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、 產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合癥、產娠中暑、產 娠期精神異常。 城鎮(zhèn)職工因生育引發(fā)上列并發(fā)癥一種的，在享受生育住院醫(yī)療費限額補 貼的基礎上，再給予不超過 900 元醫(yī)療費補貼；兩種以上的給予不超過 1500 元醫(yī)療費補貼。 | ||||
備注：生育生活津貼 = 生育當月月繳費基數（元） ÷30（天） × 享受生育生活津貼天數。
11. 辦理生育津貼報銷需要提供哪些資料？
答：身份證復印件或者社保卡復印件、生育住院結算單原件、住院病歷復印件。異地生育住院的，需提供身份證復印件或者社?？◤陀〖⒆≡翰v復印件，費用明細匯總單，住院發(fā)票原件。
12. 男職工繳納的生育保險如何使用？
答：參保職工未就業(yè)配偶未享受基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民）生育醫(yī)療費補貼待遇的，其生育產生的住院醫(yī)療費按照女職工生育住院醫(yī)療費補貼限額標準的 50% 予以補貼。
13. 離休人員住院醫(yī)保待遇政策是什么？
答：離休人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在離休干部定點醫(yī)療機構就診并辦理住院手續(xù)，住院期間使用的丙類耗材，醫(yī)保報銷90%，個人負擔 10%；使用乙類耗材單價 2000 元以下（包含 2000 元）實行全額報銷，超出 2000 元部分報銷 90%，個人負擔 10%； 使用乙類診療項目單價 200 元以下（包含 200 元）實行全額報銷， 超出 200 元部分報銷 90%，個人負擔 10%；使用丙類診療項目，醫(yī) 保報銷 90%，個人負擔 10%；藥品目錄外的藥品報銷 90%，個人 負擔 10%；床位費：副省級、正廳級報銷 110 元 / 床/ 日；副廳級 報銷 66 元 / 床/ 日；一般離休人員報銷 33 元 / 床/ 日。
離休人員異地就醫(yī)，在當地定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診費用先全額墊支。出院后本人將相關資料（社會保障卡復印件、發(fā)票、費用明細匯總單、診斷證明、住院病歷復印件）交所在單位醫(yī)保專管員初審并填寫《寶雞市離休人員異地住院醫(yī)療費用結算單》后，由醫(yī)保專管員呈交醫(yī)保經辦機構辦理結算手續(xù)，異地門診費用報銷所需資料：發(fā)票、處方、費用清單。
政策依據：【寶雞市人民政府《關于印發(fā)〈寶雞市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔 2010〕16 號）；寶雞市人民政府《關于印發(fā)〈寶雞市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔2019〕23 號）；寶 雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住 院報銷有關問題的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2019〕110 號）；寶雞市 醫(yī)療保障局《關于對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部分政策進行明確的通 知》（寶 醫(yī)保發(fā)〔2021〕111 號）； 寶雞市醫(yī)療保障局《關于對 本市級離休干部部分醫(yī)療保障政策進行明確的通知》（寶醫(yī)保發(fā) 〔2021〕112 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 國家稅務總局寶雞市稅務 局《關于進一步規(guī)范靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險相關工 作的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕45 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶 雞市財政局《關于調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策的通知》 （寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕66 號）；寶雞市醫(yī)療保障經辦中心《關于進 一步做好我市城鎮(zhèn)職工生育保險經辦服務工作有關問題的通知》 （寶醫(yī)保中心發(fā)〔2022〕63 號）；寶雞市醫(yī)療保障局《關于印發(fā) 〈寶雞市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算制度改革實施細則〉的 通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2023〕44 號）】
四、大病保險
1. 城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標準是多少？
答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，因病住院產生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，對起付標準以上、年最高支付限額以下的政策范圍內費用，由大病保險基金分段按比例支付。起付標準為 1 萬元，年最高支付限額為 30 萬元，具體支付標準見下表：
基本醫(yī)療保險報銷后剩余自付合規(guī)費用 | 報銷比例（%） | ||
一般人員 | 特殊人群 [ 特困人員、低保對象和 返貧致貧人口、孤兒（含事實無人 撫養(yǎng)兒童）] |
一般人員 |
特殊人群 |
1 萬（含）-3 萬元 以下 | 0.5 萬（含）-3 萬以下 | 60 | 65 |
3 萬（含）-10 萬 以下 | 3 萬（含）-10 萬以下 | 70 | 75 |
10 萬（含）以上 | 10 萬（含）以上 | 80 | 85 |
門診慢特?。洪T診慢特病產生的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險門診慢特病年最高支付限額的剩余政策范圍內費用，由大病保險基金分段按比例支付。超過基本醫(yī)療保險年最高支付限額 13 萬元、 但未達到門診慢特病年度最高支付限額的政策范圍內費用，由大病保險基金支付。
2. 城鎮(zhèn)職工大病保險報銷政策有哪些？
答：凡參加我市職工醫(yī)保的患者，單次或者一個年度內住院醫(yī)療費用累計超過我市職工醫(yī)保年度最高支付限額 13 萬以上部分的合規(guī)費用，由職工大病互助基金支付 90%；合規(guī)費用個人負擔累計 超過 1 萬以上的，大病互助基金再次按以下比例支付：
剩余合規(guī)費用 | 報銷比例（%） |
1 萬—5 萬以下 | 60 |
5 萬—10 萬以下 | 70 |
10 萬以上 | 90 |
政策依據：【寶雞市人民政府《關于印發(fā)〈寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（寶政發(fā)〔 2010〕16 號）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關于調整城 鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕99 號）】
五、城鎮(zhèn)職工口腔單病種報銷
1. 我市職工醫(yī)保門診口腔單病種如何報銷？
答：職工醫(yī)保門診口腔單病種定點醫(yī)院為寶雞市口腔醫(yī)院。實施的五種口腔疾病實行最高費用限價，對納入報銷的口腔疾病，治療費用不得高于最高限價。經寶雞市口腔醫(yī)院醫(yī)?？?/a>審核符合條件的，在醫(yī)院直通車報銷。具體報銷標準詳見下表：
寶雞市城鎮(zhèn)職工口腔單病種結算支付表
序號 | 病種名稱 | 計費單位 | 報銷比例（%） | 費用限額（元） |
1 | 單根管治療 | 牙 | 60 | 220 |
| 雙根管治療 | 牙 | 60 | 291 |
| 三根管治療 | 牙 | 60 | 357 |
序號 | 病種名稱 | 計費單位 | 報銷比例（%） | 費用限額（元） |
| 四根管治療 | 牙 | 60 | 400 |
2 | 窩洞填充 | 牙 | 60 | 144 |
3 | 復雜牙拔除 | 牙 | 60 | 110 |
4 | 埋伏阻生牙拔除 | 牙 | 60 | 315 |
5 | 重度牙周病治療 | 牙 | 60 | 600 |
2. 我市職工醫(yī)保門診口腔義齒修復如何報銷？
答：年滿 65 周歲以上、全口牙齒完全自然脫落的退休職工在寶雞市口腔醫(yī)院進行全口義齒修復，實行單病種定額付費，修復費用為 1000 元，其中基金支付 800 元、個人負擔 200 元。經寶雞市口腔醫(yī)院醫(yī)?？?/a>審核符合條件的，在醫(yī)院直接報銷。
政策依據：【寶雞市人力資源和社會保障局《關于將部分口 腔疾病納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷試點的通知》( 寶人社發(fā) 〔2016〕33 號）】
六、醫(yī)療救助
1. 醫(yī)療救助對象有哪些？
答：一類救助對象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；
二類救助對象：城鄉(xiāng)低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測 范圍的農村易返貧致貧人口；
三類救助對象：不符合一類、二類救助對象條件，但因發(fā)生高額醫(yī)療費用，在申請之月（含）前 12 個月內家庭收入扣除同期政 策范圍內個人自付醫(yī)療費用后，人均低于我市 1. 5 倍最低生活保障 標準，且家庭財產符合我市最低生活保障財產條件的因病致貧重病 患者。
2. 門診醫(yī)療救助標準是什么？
答：因患門診慢特病需要長期服藥或長期門診治療的救助對象門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人門診自付醫(yī)療費用較高（不含住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用），達到救助標準以上部分的政策范圍內個人自付醫(yī)療費用，按一定比例給予救助。實施救助的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種按我市規(guī)定的病種范圍實行救助，且納入門診慢特病保障范圍。慢特病門診救助 在統(tǒng)籌區(qū)內兩定醫(yī)藥機構實行“一站式”結算。
門診救助標準：一類救助對象不設起付標準，政策范圍內個 人自付醫(yī)療費用按照 100% 比例給予救助，醫(yī)療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象年度累計政策范圍內個人自付醫(yī)療費用 1000 元以上部分，按照 50% 的比例給予救助，年度救助限額 3000 元。
3. 住院醫(yī)療救助標準是什么？
答：基本醫(yī)療住院救助標準。對單次住院醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用不超過大病保險起付標準的，一類救助對象政策范圍內個人自付醫(yī)療費用按照 100% 比例給予救助，經基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉(xiāng)低保對象不設起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用按照70%比例給予救助，年度累計救助限額 35000 元；二類救助對象中的低保邊緣家庭 成員和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口政策范圍內個人自付醫(yī)療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計 救助限額 35000 元；三類救助對象政策范圍內個人自付醫(yī)療費用 在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給予救助，年度累計救助限額 30000 元。
重特大疾病住院救助標準。對單次住院醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過我市大病保險起付線的，經大病保險支付后，一類救助對象政策范圍內個人自付醫(yī)療費 用按照100% 比例給予救助，經基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救 助支付后剩余費用，特困人員由民政臨時救助資金予以解決；二類救助對象中的城鄉(xiāng)低保對象不設起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī) 療費用按照 70% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；二 類救助對象中的低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧 致貧人口政策范圍內個人自付醫(yī)療費用在 2000 元以上部分，按照 60% 比例給予救助，年度累計救助限額 40000 元；三類救助對象政 策范圍內個人自付醫(yī)療費用在 5000 元以上部分，按照 50% 比例給 予救助，年度累計救助限額 35000 元。
依申請救助。暢通因病致貧重病患者（三類救助對象）醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為二類救助對象的，個人單次住院醫(yī)療費用經三重保障制度支付后，其政策范圍內個人自付醫(yī)療費用 10000 元以上部分，按照 50% 比例給予再救助，年度累計 救助限額 15000 元。其中：二類救助對象中納入監(jiān)測范圍的農村易 返貧致貧人口再救助暫由市慈善總會按照《寶雞市慈善總會“西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助項目試行辦法》實施再救助，此項目結束后統(tǒng)一以市醫(yī)療保障部門通知時間，按以上政策標準由醫(yī)療救助 資金實行再救助。
5. 什么是“西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助項目？
答：為了貫徹市委、市政府鞏固拓展脫貧成果，助力鄉(xiāng)村振興 工作，從 2021 年至 2025 年，寶雞市慈善總會成立“西建”鄉(xiāng)村 振興大病救助專項基金， 由陜西西建集團為寶雞市慈善總會捐款 2500 萬元，從 2021 年起，按脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接 5 年期每期捐款 500 萬元，實施常年性大病救助項目。
6. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助范圍有哪些？
答：救助對象為全市脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶（因病、因災、因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活嚴重困難的農戶），其家庭成員在 2021 年至 2025 年間患有重大疾病住院治療，對經三重保障報銷后自付費用再進行二 次救助。
7. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助標準是什么？
答：救助起付線為 5000 元（不含 5000 元），個人單次住院醫(yī)療費用經三重保障后剩余部分，扣除起付線，分段報銷：3 萬元（含 3 萬元）以下部分，救助比例 75%；3 萬元（不含 3 萬元）以上部分，救助比例 80%；個人單次救助限額 4 萬元。對符合救助條 件，根據《試行辦法》核算出的救助金額低于 500 元的受助對象按 照 500 元標準實施救助。
8. “西建”鄉(xiāng)村振興大病慈善救助程序是什么？
答：市慈善總會成立“西建”鄉(xiāng)村振興大病救助辦公室，每月10 日前由市醫(yī)保經辦中心依據鄉(xiāng)村振興局推送的人員名單 , 通過醫(yī)保結算系統(tǒng)篩查 , 向慈善總會提供上月參保救助對象住院醫(yī)療費用經三重保障后剩余費用超過 5000 元部分人員名單，由市慈善總會實施救助。救助對象確定后，由慈善總會通知符合救助條件的患者攜帶身份證（社?？ǎ?、銀行卡、住院結算票據等資料，在慈善總會辦理救助。
政策依據：【寶雞市醫(yī)療保障局寶雞市民政局寶雞市鄉(xiāng)村振興局寶雞市財政局《關于印發(fā)〈寶雞市防止因病返貧至貧專項救助和分類實施依申請救助辦法（試行）〉的通知》寶醫(yī)保發(fā)〔2022〕21 號）；寶雞市醫(yī)療保障局等 8 部門《關于印發(fā)〈寶 雞市重特大疾病醫(yī)療保險和救助辦法〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔 2022〕101 號）；寶雞市慈善總會會議紀要（2023 年第 1 號）】
寶雞市醫(yī)療保障局
2023年7月25日
