一、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)        

1. 我市門(mén)診慢特病是如何分類(lèi)管理的？

答：我市基本醫(yī)保門(mén)診慢特病統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付范圍、統(tǒng)一待遇設(shè)定，實(shí)行即時(shí)結(jié)算、年度封頂。全市門(mén)診慢特病病種實(shí)行分類(lèi)管理，共分為I類(lèi)和II類(lèi)，I類(lèi)為全省統(tǒng)一保障的門(mén)診慢特病病種；II類(lèi)為我市已有但不在全省規(guī)定的門(mén)診慢特病I類(lèi)中的病種，從2023年7月1日起 II類(lèi)門(mén)診慢特病不再新增保障對(duì)象，待遇享受期至2024年12月31 日。

2. 我市門(mén)診慢特病病種范圍是什么？

答: 門(mén)診慢特病I類(lèi)共46種，包括:高血壓；糖尿??；惡性腫瘤門(mén)診治療；惡性腫瘤康復(fù)治療；器官移植抗排異治療；腦血管病后遺癥(腦卒中后遺癥)；肺結(jié)核活動(dòng)期；耐藥性結(jié)核??；精神疾病(包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙，癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯)；透析(含血液透析、腹膜透析)；氟骨??；大骨節(jié)?。豢松讲?；兒童苯丙酮尿癥； 甲狀腺功能異常；血友??；再生障礙性貧血；癲癇；腦癱；慢性阻塞性肺疾??；支氣管哮喘；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；冠心??；肺源性心臟病；慢性心力衰竭；心臟瓣膜??；心肌病；病毒性肝炎； 肝硬化失代償期；慢性腎功能不全失代償期；腎病綜合征；慢性腎小球腎炎；免疫性血小板減少癥；兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥；強(qiáng)直性脊柱炎；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；銀屑??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。贿\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；股骨頭壞死；系統(tǒng)性硬化癥；肝豆?fàn)詈俗冃裕恢匕Y肌無(wú)力。

全市門(mén)診慢特病Ⅱ類(lèi)共4 種，包括：白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門(mén)診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥。

3. 我市門(mén)診慢特病申請(qǐng)準(zhǔn)入程序是什么？

答: 門(mén)診慢特病鑒定由具備資質(zhì)和鑒定能力的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含第三方機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)實(shí)施，偏遠(yuǎn)山區(qū)有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可作為門(mén)診慢特病鑒定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況選擇線上、線下或申請(qǐng)上門(mén)鑒定。線上通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)微信小程序“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”申請(qǐng)，由“全市慢特病鑒定專(zhuān)家?guī)臁睂?zhuān)家負(fù)責(zé)鑒定；線下在具備資質(zhì)和鑒定能力的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由所在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病專(zhuān)家組”（副主任以上醫(yī)師組成）負(fù)責(zé)鑒定；對(duì)年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且不具備線上申報(bào)條件的患者，根據(jù)本人申請(qǐng)組織專(zhuān)家上門(mén)或通過(guò)遠(yuǎn)程智能方式完成鑒定工作。申請(qǐng)流程按《寶雞市“兩病”門(mén)診慢性病專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)全國(guó)示范城市實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。鑒定結(jié)果由鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，申請(qǐng)及鑒定資料由鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)留存，以備核查。

鑒定資料：（1）基本資料，包括社?？ā⑨t(yī)保電子憑證、身份證等其中一項(xiàng)身份證明；（2）申請(qǐng)資料，包括門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表等；（3）病歷資料，包括病歷、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件等；（4）個(gè)別病種鑒定中其他必要的證明資料，包括其他部門(mén)、其他保險(xiǎn)類(lèi)型需說(shuō)明的資料等。申請(qǐng)人也可提供近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）兩次以上門(mén)診（含急救）、住院等與病種相關(guān)的資料。

4. 我市門(mén)診慢特病患者如何享受待遇？

答: ①門(mén)診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥實(shí)行“一站式” 結(jié)算。門(mén)診慢特病購(gòu)藥處方用藥量原則上不超過(guò)一個(gè)月，特殊情況可開(kāi)具長(zhǎng)期處方，長(zhǎng)期處方用藥量最長(zhǎng)為三個(gè)月。在定點(diǎn)藥店購(gòu)時(shí)，如用藥處方發(fā)生變化，患者可按調(diào)整后的處方備案購(gòu)藥，未發(fā)生變化的，可延用已備案處方，不得重復(fù)多次購(gòu)藥。

②跨省異地備案以及省內(nèi)異地就醫(yī)的參?；颊?, 在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的與本病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，持異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方、發(fā)票、費(fèi)用清單等資料，在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病服務(wù)窗口進(jìn)行零星結(jié)算，執(zhí)行全市統(tǒng)一的門(mén)診慢特病支付標(biāo)準(zhǔn)。跨省未辦理異地備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或辦理了異地備案未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā) 生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病服務(wù)窗口進(jìn)行零星結(jié)算，按照《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革實(shí)施方案》（陜醫(yī)保發(fā)〔2022〕36 號(hào)）規(guī)定，支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)。

③門(mén)診慢特病支付范圍不設(shè)置病種用藥，凡與申請(qǐng)認(rèn)定病種(含并發(fā)癥)相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄(不含特藥)、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費(fèi)用均可支付。與申請(qǐng)認(rèn)定病種(含并發(fā)癥)無(wú)關(guān)或上述目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用不予支付。門(mén)診慢特病相關(guān)乙類(lèi)支付項(xiàng)目， 統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報(bào)銷(xiāo)。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療門(mén)診慢特病，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門(mén)診慢特病治療中的應(yīng)用。鼓勵(lì)參保人員使用集采藥物，提高基金使用效率。

④我市門(mén)診慢特病待遇不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷(xiāo)， 年度封頂，所有病種年度支付限額均納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。血液透析按照《寶雞市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民腎透析門(mén)診慢性病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的通知》(寶醫(yī)保函[2019]114號(hào))文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民血液透析在三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)未瓮肝鰹V過(guò)收費(fèi)不得超過(guò)500元/次；二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)未瓮肝鰹V過(guò)收費(fèi)不得超過(guò)450元/次，支付比例和年度支付限額按照本辦法執(zhí)行。

⑤門(mén)診慢特病待遇支付實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期；參保人員取得門(mén)診慢特病身份后次月開(kāi)始享受待遇，惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析人員取得門(mén)診慢特病身份后即可享受待遇。初次認(rèn)定門(mén)診慢特病身份年度的最高支付限額為該病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定。第十二條參保人員罹患多種門(mén)診慢特病保障范圍疾病時(shí)， 允許同時(shí)申報(bào)兩種或兩種以上門(mén)診慢特病，年度最高支付限額可按照一定比例增加，原則按照第一病種年度最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2和第三病種年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8計(jì)算，依次類(lèi)推，可按照申報(bào)病種支付限額從高到低排序確定多病種最高支付限額。

5. 我市門(mén)診慢特病支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答 :  寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審時(shí)限（I類(lèi)病種）

寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審時(shí)限（Ⅱ類(lèi)病種）

政策依據(jù)：【寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財(cái)政局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦 法（試行）〉 的通知》（寶 醫(yī)保發(fā)〔2023〕40 號(hào)），本政策 自 2023 年 7 月 1 日起試行?！?；寶雞市醫(yī)療保障局寶雞市財(cái)政局寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì)于印發(fā)《寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法》的通知（寶醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號(hào)）

二、“兩病”普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

6. “兩病”普通門(mén)診用藥保障對(duì)象有哪些人群？

答：參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不符合門(mén)診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但確診為高血壓、糖尿病，需要在門(mén)診采取藥物干預(yù)治療的患者。

7. “兩病”普通門(mén)診辦理程序是什么？

答：“兩病”普通門(mén)診可通過(guò)線上、線下兩種方式辦理。

線上：在微信小程序中搜索“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”，填寫(xiě)申報(bào)人基本信息，選擇就近服務(wù)窗口，上傳與病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門(mén)診病歷、健康體檢報(bào)告、家庭醫(yī)生簽約手冊(cè)其中任意一項(xiàng)及一個(gè)月用藥量處方，資格審核通過(guò)后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) “一站式”購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)。

線下：到村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提交申報(bào)資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）執(zhí)業(yè)醫(yī) 師鑒定，公共衛(wèi)生信息平臺(tái)備案，或發(fā)送至所屬縣區(qū)慢性病服務(wù)窗口由工作人員備案，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)。或者到縣區(qū)醫(yī)保中心慢病服務(wù)窗口、定點(diǎn)藥店提交申報(bào)資料，工作人員幫助患者進(jìn)行資料拍照上傳，審核流程和待遇享受流程同線上申請(qǐng)一致。

8. “兩病”普通門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)政策是什么？

答：“兩病”普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，一個(gè)年度內(nèi)，“兩病”

患者發(fā)生的普通門(mén)診藥品費(fèi)用最高報(bào)銷(xiāo)限額為每人 300元，同時(shí) 確診為高血壓和糖尿病的患者，普通門(mén)診藥品費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)限額為每人 600元，一個(gè)年度結(jié)束后清零，不結(jié)轉(zhuǎn)?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)醫(yī) 藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)相關(guān)的普通門(mén)診藥品費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為 60%。

政策依據(jù)：【寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財(cái)政局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì) 寶雞市市場(chǎng)監(jiān)督管理局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓、 糖尿病門(mén)診用藥保障工作的補(bǔ)充通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2019〕101 號(hào)）；寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈寶 雞市“兩病”門(mén)診慢性病專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)全國(guó)示范城市實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2021〕94 號(hào)）】

寶雞市醫(yī)療保障局

2025年8月7日